Après un incendie, un vol ou un dégât des eaux, l'assureur répond parfois que le sinistre « n'est pas garanti ». Pour une entreprise, ce refus peut tout arrêter.
Avant de l'accepter, il faut savoir une chose : un refus de garantie n'est pas une décision libre. La loi encadre chacun des motifs que l'assureur peut invoquer, et c'est souvent à lui de prouver.
1. Demandez le refus par écrit, avec la clause invoquée
Un refus donné par téléphone ne permet rien. Demandez à l'assureur une lettre qui indique le motif du refus et la clause du contrat sur laquelle il s'appuie, avec sa référence dans les conditions générales ou particulières.
Tout le reste en dépend. Selon que l'assureur invoque une exclusion, une déclaration tardive, une fausse déclaration ou une prime impayée, les règles ne sont pas les mêmes.
Code civil, article 1353 : celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
En pratique : à vous de prouver le sinistre et le fait qu'il entre dans la garantie ; à l'assureur qui se dit libéré de justifier le motif qu'il invoque.
2. L'assureur invoque une exclusion
C'est le motif le plus fréquent. La loi pose deux conditions à une exclusion.
Code des assurances, article L113-1 : les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police.
Code des assurances, article L112-4 : les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents.
Quatre vérifications, contrat en main :
- la clause figure-t-elle dans votre contrat, dans la version en vigueur au jour du sinistre ?
- est-elle écrite en caractères très apparents, ou noyée dans le texte ?
- est-elle formelle et limitée, c'est-à-dire précise ? Une clause vague, qu'il faut interpréter, ne remplit pas cette condition ;
- les faits du sinistre correspondent-ils exactement au cas exclu ?
3. L'assureur invoque une déclaration tardive
Le contrat fixe le délai pour déclarer le sinistre. Ce délai ne peut pas être inférieur à cinq jours ouvrés, et à deux jours ouvrés en cas de vol (article L113-2 du Code des assurances).
Un retard ne suffit pas à vous priver de l'indemnité :
Code des assurances, article L113-2 : lorsqu'elle est prévue par une clause du contrat, la déchéance pour déclaration tardive […] ne peut être opposée à l'assuré que si l'assureur établit que le retard dans la déclaration lui a causé un préjudice. Elle ne peut également être opposée dans tous les cas où le retard est dû à un cas fortuit ou de force majeure.
Trois conditions donc : une clause de déchéance dans votre contrat, un préjudice pour l'assureur, et la preuve de ce préjudice, qui lui incombe.
4. L'assureur invoque une fausse déclaration
L'assureur soutient que le risque a été mal déclaré à la souscription : activité, surface, moyens de protection, sinistres antérieurs. La loi distingue deux cas.
Code des assurances, article L113-8 : […] le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.
Code des assurances, article L113-9 : l'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de l'assurance. […] Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Un refus total suppose donc une fausse déclaration intentionnelle. Si la mauvaise foi n'est pas établie, l'indemnité est réduite, elle n'est pas supprimée.
Demandez à l'assureur le questionnaire rempli à la souscription : la loi vous oblige à répondre exactement aux questions qu'il vous a posées (article L113-2). C'est sur ces questions et sur vos réponses que la discussion se fait.
5. L'assureur invoque une prime impayée
Une prime en retard ne suspend pas la garantie du jour au lendemain.
Code des assurances, article L113-3 : à défaut de paiement d'une prime, ou d'une fraction de prime, dans les dix jours de son échéance […], la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l'assuré.
Demandez la copie de la mise en demeure et la preuve de son envoi, puis comparez les dates : celle de la mise en demeure, la fin des trente jours, le jour du sinistre.
6. Contester : dans quel ordre
- Une réclamation écrite, par lettre recommandée avec accusé de réception, au service indiqué dans votre contrat. Reprenez le motif du refus et répondez-y point par point, pièces à l'appui.
- La médiation. La Médiation de l'Assurance relève de la médiation de la consommation : sa charte l'ouvre au « consommateur ». Pour une entreprise, lisez la rubrique des réclamations de votre contrat pour savoir si une médiation est prévue.
- Le tribunal, avec votre avocat, si le refus est maintenu.
Surveillez le délai :
Code des assurances, article L114-1 : toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
La désignation d'experts à la suite du sinistre interrompt ce délai, tout comme une lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l'assureur au sujet du règlement de l'indemnité (article L114-2). Un nouveau délai de deux ans commence alors. Sur les délais de paiement, voir notre article Incendie de l'entreprise : le délai d'indemnisation.
7. Refus de garantie ou désaccord sur le montant ?
Beaucoup de « refus » ne portent que sur une partie du dossier : un poste écarté, une valeur contestée, une perte d'exploitation réduite. Ce n'est plus une question de garantie, c'est une discussion d'expertise.
Vous pouvez alors vous faire assister de votre propre expert, l'expert d'assuré, qui chiffre vos pertes et les discute avec l'expert de la compagnie : voir notre article Offre de l'assureur trop basse après un incendie.
Lorsque le refus porte sur le droit, la validité d'une clause ou une déchéance, c'est le terrain de votre avocat. Les deux se complètent : l'un établit les faits et les chiffres, l'autre le droit.
Ce qu'il faut retenir
- Exigez un refus écrit, avec la clause invoquée.
- Une exclusion doit être formelle, limitée et écrite en caractères très apparents.
- Une déclaration tardive ne vous prive de l'indemnité que si le contrat le prévoit et si l'assureur prouve un préjudice.
- Sans mauvaise foi établie, une déclaration inexacte réduit l'indemnité, elle ne la supprime pas.
- Une prime impayée ne suspend la garantie que trente jours après la mise en demeure.
- Vous avez deux ans pour agir : notez les dates.
Ce texte présente les grands principes. Chaque dossier dépend du contrat et des circonstances. Il ne remplace pas l'analyse de votre expert d'assuré ou de votre avocat.
COTRANEX, expert d'assuré depuis 1993
Alain Messika et le cabinet COTRANEX représentent les entreprises et les particuliers face à l'expert de leur compagnie d'assurance depuis 1993 : incendies, pertes d'exploitation, vols, sinistres majeurs. Si votre assureur refuse de garantir votre sinistre, contactez-nous.